रक्तदाता घोषणा
मैंने संस्था द्वारा दी गई रक्तदान से पूर्व "रक्तदान हेतु आवश्यक जानकारी" पत्रिका को भलि भांति पढ़ व समझ लिया है। इस पत्रिका में मुझे रक्तदान के लाभ व रक्तदान से सम्बंधित सम्पूर्ण जानकारी मिल गई है। मुझे किसी भी प्रकार का संशय अथवा शंका नहीं है।
मुझे रक्तदान से पूर्व किसी भी प्रकार की जटिल अथवा गंभीर बीमारी नहीं है। मेरे रक्तदान में बाधक शिथ नहीं है। रक्तदान अपने निर्णय से कर रहा / रही हूं। संस्था द्वारा लिया गया मेरा रक्त बिना किसी व्यावसायिक हेतु के केवल मानवहित के लिए ही प्रयोग किया जाएगा। संस्था द्वारा लिया गया रक्त पूर्णत: सुरक्षित है। मुझे रक्तदान में शामिल होने सम्बन्धी अस्पताल के सम्पूर्ण डाक्टर्स व पैथोलॉजिस्ट की योग्यता पर पूर्ण भरोसा है।
मुझे संस्था द्वारा दी गई जानकारी सही व पूर्णतः सत्य है, कुछ भी छिपाया नहीं गया है। मानवहित के इस पुण्य कार्य में ईश्वर मेरी मदद करे।
अतः मैं अपने स्वेच्छा से रक्तदान हेतु अपनी सहमति देता / देती हूं।
